MODULO D' ISCRIZIONE PER MINORENNI AL 1° CAMPANIA FESTIVAL DEL BALLO 2012 

                                                             DATI DEL GENITORE O DI CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTA’

Il sottoscritto/a ___________________________________________________________________________________
Nato/a a ________________________________________ il _____________Residente a ________________________
 Via _____________________________________________ n. _____CAP ________ Professione _________________
Telefono __________________________ Cell. _________________________________________________________
E-Mail:_____________________________________________  Codice Fiscale n. _____________________________
Tipo di documento :           a) Carta di identità          b) Patente auto           c)  Passaporto            d) Altro   ___________________
N° del documento____________________________ rilasciato il ______________ Da __________________________
chiedo l’iscrizione per il minore alla manifestazione artistica denominata "1° CAMPANIA FESTIVAL DEL BALLO 2012  “ 
                                                       DATI DEL MINORE DI CUI SI ESERCITA LA PATRIA POTESTA' :

Nome __________________________________________ Cognome________________________________________
Nato/a a ________________________________________ il _____________Residente a ________________________ 
Via _____________________________________________________________ n. __________CAP _______________
 SBARRARE IL NUMERO ED EVENTUALMENTE COMPLETARE  (ogni artista deve compilarlo anche se in coppia):

1  BALLERINO SINGOLO   ( Eventuale nome artistitico................................................................................)
 2  BALLERINO IN COPPIA ( Nomi della coppia ed eventuale nome artistico)................................................................................
   
3  BALLERINO IN GRUPPO (Nomi dei ballerini ed eventuale nome artistico del gruppo)...........................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
 4 SCUOLA DI BALLO (OBBLIGATORIA)............................................................................................................................................
5 EVENTUALE GRUPPO IN CUI VORRESTI PARTECIPARE..........................................................................................................
Avendo visionato la copia  del regolamento del  1° Campania Festival del Ballo 2012 , disponibile sul sito internet   
www.campaniafestival.it e dopo aver preso attenta visione, accetto il suddetto in ogni suo punto e mi impegno a 
rispettare le regole stabilite dall’organizzazione. Mi impegno, inoltre, a controllare periodicamente gli eventuali 
avvisi o integrazioni al regolamento cambiamenti sulla pagina riservata aglia rtisti alla voce Comunicazioni  sempre
 sul sito www.campaniafestival.it.
Sono a conoscenza  che l’Associazione Piazza degli Artisti , in quanto organizzatore dell'evento, a suo insindacabile giudizio, 
potrà apportare integrazioni o modifiche al regolamento  per esigenze organizzative, con opportuno coinvolgimento e avviso
 alle parti interessate, che tendono a migliorare l’evento anche se questo  abbia già avuto inizio.
Con la presente sottoscrizione autorizzo, inoltre, alle riprese e  messa in onda TV o webtv, pubblicazione di foto e varie
 sul sito  www.campaniafestival.it , articoli di giornale e materiale pubblicitario e illustrativo della manifestazione. 
Tutti i diritti sono riservati esclusivamente alla A.S.C. Global – canale  SeiTv che potrà disporre del materiale filmato 
per qualsiasi uso. L’organizzazione si ritiene esonerata da ogni obbligo e responsabilità nei confronti dei partecipanti.
Al momento dell’iscrizione (in accordo con la Direzione Artistica)consegnerò, 1 foto  (in primo piano su cd ) 
ed eventuale scheda tecnica (sia la foto che la scheda tecnica può essere inviata a carbone.bruno@libero.it).

Data ________________________________                                                      Firma del genitore o di che ne fa le veci

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Avendo letto l’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96, consento al loro trattamento
 nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari  e per le finalità e nei limiti indicati dalla menzionata informativa.
Consento altresì in particolare ai trattamenti derivanti dalla comunicazione dei dati ai soggetti indicati al punto 3) dell’informativa stessa.

Data ________________________________                                                      Firma del genitore o di che ne fa le veci

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